👤 نام و نام خانوادگی*
📞 شماره تلفن*
🆔 شماره ملی*
✉️ ایمیل*
🏥 نوع بیمه* تأمین اجتماعیخدمات درمانینیروهای مسلحبانک ملیسایر
📝 پیام / توضیحات
🖼️ آپلود تصویر کارت ملی*
📄 آپلود تصویر نسخه پزشک*
✅ قوانین و شرایط پذیرش را میپذیرم
Δ