ترومبوفیلی
ترومبوفیلی یا همان افزایش انعقادپذیری عبارت است از اختلالاتی که منجر به افزابش ریسک ایجاد ترومبوزهای وریدی میشود.
اختلالاتی که منجر به ترومبوفیلی میشوند در دو دسته ارثی و اکتسابی قرار میگیرند
ترومبوفیلی های ارثی شامل Mthfrgen Mutation. prothrombin.كمبود فاكتور(liden)V.كمبود فاكتور s .كمبود آنتی ترومبین III.دیس فیبرینوژ‍می .افزایش سطحVIIIوXIوIX(TAFI)هیپرهوموسیستنی .موتاسیون ترومبینG20210A.كمبودكو فاكتور۲ .هپاری-.كمبود ترومبودولین.اختلال در فیبرینولیزاندوژ‍ن.
پروترومبین یا همان فاکتور ۲ انعقادی دارای یک نقش مرکزی در آبشار انعقادی میباشد. بدنبال تبدیل نوکلئوتید گوانین ۲۰۲۱۰ در ۳´UTR (3´Untranslated Region) ژن فاکتور ۲ ، بیان ژن افزایش می یابد و بدنبال آن غلظت پروترومبین افزایش می یابد. افزایش پروترومبین منجر به افزایش ریسک تشکیل ترومبوز میشود.
بعد از Factor v Leiden, Prothrombin G20210A شایعترین عامل ارثی ترومبوفیلی است.
عوامل اكتسابی:
سن بالا،حاملگی،بعد از زایمان،بی حركتی،جراحی.و…..
حدود ۳۰%از موارد و مشكلات بالینی حاملگی با زمینه ژنتیكی ترومبوفیلیا همراه است هر چند كه حاملگی نافرجام غالبا ناشی از مشكلات ترومبوفیلی مادر می باشدولی ترومبوفیلی جنینی ناشی از به ارث رسیدن عوامل ترومبوفیلیك از پدر و مادر را نیز باید مدنظر داشت.یك حاملگی موفق شامل تعادل بین پلی مریزاسیون فیبرین مورد نیاز جهت تثبیت صفحه پایه جفت از یك طرف و جلوگیری از رسوب مازاد فیبرین در عروق جفت و فضای بین پرزها می باشد.در میان علل ذكر شده ترومبوفیلیا FII.FVLشایع تر است.مكانیسم سقط در این مورد ناشی از اشكال در تشكیل ترومبین می باشد.چنانكه میدانیم ترومبین موجب تبدیل فیبرینوژن به فیبرین می گردد.وجود یك موتاسیون در زنجیر βترومبین (G1A455)باعث استعداد افزایش به ترومبوز می گردد.رشته های فیبرین تحت تاثیر FXIIIاتصالات متقاطعی را مابین پلی مرهای خود ایجاد می نماید كه موجب پایدار شدن آنها می گردد. در ژن FXIIIیك نوع پلی مورفیسم به صورت جایگزینی لوسین به جای والین در نوكلئوتید۳۴ وجود دارد.در افرادی كه جایگزینی موتانت به صورت هموزیگوت انجام می شود.از ضریب خطر بالایی برای سقط های عادتی برخوردار خواهند بود.اصلی ترین عامل در نقص در سیستم فیبرینولیز افزایش سطح Inhibitor Plosminogen Activator می باشد.این ماده تحت تاثیر انسولین القا گردیده و میزان آن در مبتلایان به تخمدانهای پلی كستیك بالا می رود و با مقاومت انسولین رابطه دارد.مشكلات انعقادی ناشی از افزایش PAI-Iموجب اختلالات در جریان گردش خون در رحم گردیده و موجب سقط در مبتلایان به تخمدان پلی كیستیك می گردد.
این مسئله در اثر یك اختلال ژنتیك به صورت حذف یا اضافه شدن نوكلئوتید گوانین بوده كه در این میان فرم های پلی مورفیك۴G/5G4.4G/5G.G/5Gرا به همراه دارد.
فرم های ۴G/5G4.G/4Gبا افزایش سطح PAI-Iهمراه است.
از دیگر عوامل مستعد كندده ترومبوز افزایش تجمع پلاكتی و آسیبهای اندوتلیوم عروقی می باشد.
فاكتور پلاكتی انسانی HPA-Iبخشی از عوامل ایجاد مجمع پلاكتی می باشد.ژن βاز این خانواده گلیكوپروتئین (GPIIIa)را كدمی كندكه خود بخشی از كمپلكسGPIIIa/GPIIbمی باشد كه بعد از پروسه ای نهایتا موجب تجمع پلاكتها می گردد.
سه فرم مختلف از این گلیكوپروتئین شناخته شده است.فرم A2این گلیكوپزومین در ایجاد ترومبوز اهمیت بیشتری دارد.
آسیبهای اندوتلیال كه منجر به ایجاد ترومبوز می گردد می تواند ناشی ار آنتی فسفولیپید آنتی بادی و هیپرهموسیستین امیا باشد آنزیم MTHFRواكنش متیلاسیون هموسیستین به میتونین را به عهده دارد.موتاسیونهای متعدد در ژل آنزیمMTHFRباعث كاهش این آنزیم گشته در نتیجه میزان هیپرهموسیستین و هموتیسن افزایش می یابد و این ارتباط خطی برای هردونوع آمبولی شریانی وریدی دارد.افرادی كه برای ژنهای MTHFRهموزیگوت باشند خطر ابتلابیشتری در ایجاد ترومبوز و اختلالات مربوط به حاملگی آنها را تهدید می كند.توام شدن این موتاسیونها با یكدیگر خطر سقط در مراحل مختلف بارداری را افزایش می دهد.
مواردیکه احتمال ترومبوفیلی ارثی را مطرح میکند عبارتند از :
ترومبوز در سنین جوانی (کمتراز۴۵سالگی)-
ترومبوزهای مکرر (Recurrent thrombosis)-
تاریخچه خانوادگی ترومبوز (Family history of thrombosis )-
ترومبوز در یک نقطه نامعمول( Thrombosis in unusual sites)-
Recurrent pregnancy loss-
Thrombosis occurring with estrogen therapy or pregnancy-
مقاومت به هپارین (Heparin resistance)-
نکروز القا شده توسط وارفارین( Warfarin induced necrosis)-
Pre eclampsia – HELLP-
درچنین مواردی بررسی ترومبوفیلی ارثی ازجمله Factor V Leiden مفید میباشد.
نکاتی راجع به نوع نمونه مورد نیاز برای انجام آزمایش :
• نمونه خون محیطی ( ۵-۲ میلی لیتر) یا آسپیره مغز استخوان (۳-۱ میلی لیتر) چه در زمان تشخیص چه در زمان درمان قابل آزمایش است.
• گستره یا اسمیرهای خون محیطی و مغزاستخوان رنگ نشده و ثابت نشده را نیز برای تعیین موتاسیون می توان بررسی کرد.