لپتوسپیروز (leptospirosis) چیست؟ علائم، علل، راه‌های تشخیص و درمان

لپتوسپیروز (leptospirosis) چیست؟ علائم، علل، راه‌های تشخیص و درمان

لپتوسپیروز (leptospirosis) یک بیماری مشترک بین انسان و دام است و یک عفونت در سراسر جهان است که توسط اسپیروکت‌های جنس لپتوسپیرا ایجاد می‌شود و بسیاری از گونه‌های حیوانات وحشی و اهلی را آلوده می‌کند. در انسان، عفونت بیشتر از موش‌ها ناشی می‌شود.

اتیولوژی

لپتوسپیراها به طور طبیعی میکروارگانیسم‌های آبزی هستند و در آب شیرین، خاک مرطوب، پوشش گیاهی و گل یافت می‌شود. سیلاب ممکن است ارگانیسم را گسترش دهد زیرا پس از سیراب شدن خاک، لپتوسپیرها مستقیماً روانه آب‌های سطحی می‌شود. منبع اصلی عفونت انسان موش است اما منابع دیگر شامل سگ، گاو، خوک و سایر حیوانات وحشی است.

حیوانات آلوده این باکتری را در کلیه‌های خود حمل می‌کنند و اغلب بدون اینکه بیمار شوند، می‌توانند لپتوسپیرها را برای مدتی در ادرار خود دفع کنند. اسپیروکت‌ها از ادرار خارج می‌شوند و می‌توانند چندین ماه در محیط در شرایط مرطوب و گرم زنده بمانند. این بیماری از طریق تماس با آب یا خاک آلوده یا از طریق تماس با ادرار یا بافت حیوانات آلوده به دست می‌آید. لپتوسپیرها از طریق پوست ساییده شده، غشاهای مخاطی یا ملتحمه از آب یا خاک آلوده وارد جریان خون می‌شوند. انتقال از طریق آی نیز مستند شده است.

عفونت به صورت دو سندرم رخ می‌دهد:

• غیریرقانی (که خود محدود شونده است و ممکن است به عنوان یک بیماری شبیه آنفولانزا ظاهر شود)
• لپتوسپیروز یرقانی (یک وضعیت بالقوه شدید که به عنوان بیماری ویل نیز شناخته می‌شود)

به نظر می‌رسد که یک پاسخ ایمنی بیش از حد ممکن است باعث شکل شدیدتر بیماری به جای خود عفونت، به ویژه تولید سیتوکین کنترل نشده شود.

اپیدمیولوژی

• لپتوسپیروز در بریتانیا غیر معمول است. در سال 2017، 92 مورد در بریتانیا گزارش شد.
• در سایر مناطق جهان بیشتر دیده می‌شود. سازمان بهداشت جهانی (WHO) گزارش می‌دهد که هر سال 0.1 تا 1 نفر از هر 100000 نفری را که در آب و هوای معتدل زندگی می‌کنند، تحت تاثیر قرار می‌دهد و به 10 یا بیشتر در هر 100000 نفر که در آب و هوای گرمسیری زندگی می‌کنند، افزایش می‌یابد. اگر اپیدمی وجود داشته باشد، میزان بروز می‌تواند به 100 یا بیشتر در هر 100000 نفر افزایش یابد. این ممکن است منعکس کننده ارقام واعقی نباشد، زیرا این بیماری به دلایل مختلفی از جمله دشواری تشخیصی (مشابه سایر بیماری‌های بومی) و کمبود امکانات تشخیصی در مناطق آسیب دیده گزارش نشده است.
• بنا به اظهارات شایع‌ترین عفونت مشکرت بین انسان و دام در جهان است.

عوامل خطر لپتوسپیروز چیست؟

• برخی مشاغل و فعالیت‌های تفریحی افراد را از طریق تماس مستقیم یا غیرمستقیم با حیوانات در معرض خطر قرار می‌دهد.
• خطرات شغلی ناشی از تماس مستقیم با حیوانات شامل کشاورزان، دانپزشکان، کارگران کشتارگاه، کارگران کنترل جوندگان، قصابان و سایر مشاغل با حیوانات است.
• خطرات شغلی ناشی از تماس غیرمستقیم با حیوانات شامل کارگران فاضلاب، معدنچیان، پرسنل نظامی، کارگران مزرعه ماهی، پاک‌کننده‌های سپتیک تانک، لوله‌کش، کارگران ساخت و ساز / تخریب / نوسازی ساختمان و کسانی است که با امدادرسانی در واقع سیل کار می‌کنند. کشاورزان مناطق گرمسیری با بارندگی زیاد و همچنین کارگران مزرعه برنج در معرض خطر هستند.
• فعالیت‌های تفریحی که ممکن است خطر تماس غیرمستقیم را به همراه داشته باشد شامل شنا در آب‌های آزاد، قایقرانی، قایقرانی/قایق‌سواری، قایقرانی، موج سواری، غارنوردی، ماهیگیری در آب شیرین و غواصی است.

علائم لپتوسپیروز

عفونت ممکن است بدون علامت، یک بیماری خفیف شبیه آنفولانزا، یا یک بیماری شدیدتر همراه با زردی و آسیب حاد کلیه (بیماری ویل) ایجاد کند. اکثر عفونت‌ها در انسان منجر به یک بیماری خفیف یا بدون علامت می‌شوند. دوره کمون معمولاً 7-12 روز است اما می‌تواند بین 3 – 30 روز باشد.

علائم هشداردهنده:

• از مواردی که تب ایجاد می‌شود، 90% به صورت بیماری‌های تب‌دار تمایز نیافته ظاهر می‌شود.
• بسیاری از عفونت‌ها خفیف همراه با تب، سردرد، میالژی، بی‌اشهایی، تهوع و استفراغ، سرفه خشک و بی حالی است. بیماران مبتلا ممکن است به دنبال مراقبت پزشکی نباشند.
• سردر ممکن است شدید باشد و ممکن است درد پشت چشم و فوتوفوبیا وجود داشته باشد.
• اغلب التهاب ملتحمه وجود دارد. همچنین ممکن است خونریزی‌های زیر ملتحمه و صلبیه یرقان وجود داشته باشد.
• درد و حساسیت عضلانی اغلب ساق پا و کمر را درگیر می‌کند.
• علائم گوارشی ممکن است شامل تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکم باشد. کیسه صفرا و/ یا پانکراس ممکن است درگیر شوند.
• سندرم غیریرقانی خفیف‌تر می‌تواند چندین روز بعد، در مرحله ایمنی که در طی آن مننژیت آسپتیک رخ دهد، عود کند.
• تقریباً 10 درصد از مبتلایان در اثر نکروز سلول‌های کبدی دچار زردی می‌شوند و به شکل شدید و به سرعت پیشرونده بیماری همراه با نارسایی کبدی و آسیب حاد کلیه مبتلا می‌شوند. در این شکل شدید که به عنوان بیماری ویل شناخته می‌شوند، اغلب نارسایی چند عضوی وجود دارد. کبد، قلب، مغز و ریه‌ها ممکن است درگیر شوند. پورپورا، پتشی، اپیستاکسی، هموپتیزی جزئی و سایر علائم خونریزی شایع هستند. زردی در روزهای 5-9 بیماری ظاهر می‌شود و 5-4 روز بعد شدیدتر است و حدود یک ماه ادامه می‌یابد.
• ریه‌ها در حدود 70 درصد موارد لپتوسپیروز درگیر هستند. علائم ریوی از سرفه، تنگی نفس و هموپتیزی گرفته تا سندرم دیسترس تنفس بزرگسالان و خونریزی شدید ریوی متفاوت است.
• اختلال عملکرد کلیه (نفروپاتی لپتوسپیرال) معمول است، گاهی اوقات با آسیب حاد کلیوی تهدیدکننده زندگی همراه با علائم اورمی و اختلال در هوشیاری همراه می‌باشد.

تشخیص افتراقی

تشخیص لپتوسپیروز مستلزم درجه بالایی از ظن بالینی است زیرا تظاهرات متعدد این بیماری می تواند سایر عفونت‌های گرمسیری یا سایر بیماری های تب دار غیر اختصاصی و همچنین بیماری های غیرعفونی مثل واسکولیت عروق کوچک، لوپوس اریتماتوز سیستمیک یا بدخیمی‌ها را تقلید کند.

همیشه لپتوسپیروز را در هر فردی که علائمی شبیه آنفولانزا دارد و از طریق آب آلوده با ادرار موش صحرایی در تماس بوده یا با گاو یا فرآورده‌های گاو در تماس است، در نظر بگیرید. تشخیص‌های جایگزین احتمالی که باید در نظر گرفته شوند شامل هپاتیت ویروسی، مننژیت، آنفولانزا، مالاریا، تب حصبه، تب زرد، تب راجعه، تیفوس بوته زاد، تب دنگی، بیماری لژیونر و سندرم شوک سمی می‌باشند.

روش‌های بررسی و تشخیص

• تشخیص اولیه لپتوسپیروز بر اساس ویژگی‌های بالینی است، اگرچه اغلب به اشتباه مشخص می‌شود.
• جداسازی ارگانیسم با کشت نمونه‌های بالینی (خون، CSF، ادرار) مشکل است. نمونه‌برداری باید در 7 تا 10 روز اول بیماری انجام شود، زیرا بعداً ارگانیسم‌ها فقط به طور متناوب در خون وجود دارند.
• محیط کشت خاصی مورد نیاز است. رشد اولیه ممکن است کند باشد و ممکن است تا سه ماه طول بکشد تا نتیجه کشت مثبت شود. اکثر موارد لپتوسپیروز با آزمایش سرولوژی برای آنتی بادی های خاص مشخص می‌شود.
• آنتی بادی ها از حدود 10 روز پس از بیماری وجود دارند. با این حال، این ایده‌آل نیست زیرا در بخش‌هایی از جهان که لپتوسپیروز شایع‌‌ترین است، ممکن است امکاناتی برای نوع آزمایش وجود نداشته باشد، و همچنین درصد زیادی از این جمعیت2ها ممکن است آنتی‌بادی مثبت باشند.
• اخیراً سنجش‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز بلادرنگ (PCR) مفیدتربوده است که می‌توانند تشخیص را در مرحله اولیه بیماری، قبل از اینکه تیتر آنتی بادی در سطوح قابل تشخیص باشد، با شناسایی DNA لپتوسپیرال تایید کند.

بررسی‌های دیگر:

• ESR: افزایش می‌یابد.
• CBC: ترومبوسیتوپنی، لکسیتوز و کم خونی.
• LFTs: افزایش بیلی روبین سرم، آلکالین فسفاتاز (ALP) و ترانس آمینازها.
• طولانی شدن زمان پروترومبین: (زمان انعقاد ممکن است در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی و / یا انعقاد داخل خروقی منتشر افزایش یابد.)
• عملکرد کلیه و الکترولیت‌ها: در جایی که آسیب حاد کلیوی وجود دارد، با افزایش کراتینین شروع می‌شود، تغییر می کند. سطح آمیلاز سرم در آسیب حاد کلیه افزایش می‌یابد و همچنین ممکن است نشان دهنده درگیری پانکراس باشد.
• افزایش کراتین کیناز: (درگیری عضلات، رابدومیولیز).
• MSU: معمولاً رسوب و پروتئینوری را نشان می‌دهد. ممکن است هماچوری میکروسکوپی وجود داشته باشد.
• CXR: ممکن است طبیعی باشد یا در خونریزی آلوئولی سایه‌های تکه‌ای را نشان دهد.
• پونکسیون کمری: ممکن است فشار CSF افزایش پیدا کرده و لنفوسیت‌ها و پلی نورف‌ها غالب شوند.

درمان و کنترل لپتوسپیروز

اکثر موارد لپتوسپیروز خفیف هستند و بدون درمان و در واقع اغلب بدون شناسایی، خود به خود برطرف می‌شوند.

درمان آنتی بیوتیکی

• درمان آنتی بیوتیکی به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما بررسی Cochranel شواهد کافی برای توصیه به نفع یا علیه استفاده از آنتی بیوتیک‌ها برای درمان لپتوسپیروز پیدا نکرد. استفاده از آنتی بیوتیک‌ها برای لپتوسپیروز ممکن است طول مدت بیماری بالینی را دو تا چهار روز کاهش دهد، اگرچه این نتیجه از نظر آماری معنی دار نبود. به نظر نمیرسد انتخاب پنی سیلین، داکسی سایکلین یا سفالوسپورین بر مرگ و میر یا طول مدت تب تاثیری داشته باشد. بنابراین نتیجه گیری شد که مزایای آنتی بیوتیک درمانی در درمان لپتوسپیروز، به ویژه برای بیماری شدید، نامشخص است از اینرو، آنتی بیوتیک‌ها، را نمی‌توان برای موارد خفیف در افراد کم خطر استفاده کرد.
• اولین انتخاب آنتی بیوتیک در بزرگسالانی که بیمار بدخیم نیستند، معمولاً داکسی سایکلین خوراکی یا آزیترومایسین است که در عرض 48 ساعت پس از بیماری شروع می‌شود.
• آموکسی سیلین و آمپی سیلین خوراکی نیز در عفونت‌های خفیف تا متوسط موثر هستند. آموکسی سیلین و آزیترومایسین را می‌توان در کودکان و زنان باردار استفاده کرد.
• پنی سیلین G داخل وریدی داروی انتخابی برای بیماران شدیداً بیمار است که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. سفالوسپورین‌های نسل سوم (به عنوان مثال، سفوتاکسیم، سفتریاکسون) نیز به طور گسترده برای درمان آنتی بیوتیکی داخل وریدی برای بیماران مبتلا به لپتوسپیروز شدید استفاده می‌شود.
• شروع آنتی بیوتیک‌ها می‌تواند منجر به واکنش Hrexheimer-Jarisch شود که ممکن است در 9% از افراد تحت درمان رخ دهد.

سایر روش‌های درمانی

• مراقبت حمایتی و درمان افت فشار خون، خونریزی، آسیب حاد کلیه و نارسایی کبد.
• درمان مراقبت‌های ویژه معمولاً برای افرادی که به شکل شدید بیماری مبتلا هستند، مورد نیاز است.
• استفاده از استروئیدها در بیماران مبتلا به لپتوسپیروز به خوبی ثابت نشده است. با این حال، برخی گزارش‌ها اثرات مفید گلوکوکورتیکوئیدها را در لپتوسپیروز شدید همراه با آسیب حاد کلیه و خونریزی ریوی نشان داده‌اند، اما استفاده از آن مورد بحث است.
• ویتامین K برای هیپوپرروترومبینمی تجویز می‌شود.
• در مواردی که درگیری ریوی وجود دارد، ممکن است نیاز به تهویه مکانیکی باشد.
• ایمنی نسبت به لپتوسپیروز ناقص است و بنابراین باید به بیماران توصیه شود تا در صورت امکان تغییراتی در سبک زندگی خود داشته باشند تا از مواجهه مجدد جلوگیری شود.

عوارض لپتوسپیروز

• آسیب حاد کلیه: یکی از شایع‌ترین عوارض لپتوسپیروز شدید است.
• ترومبوسیتوپنی
• نارسایی کبدی: با این حال، اختلال عملکرد کبد در اکثر بیماران خفیف و قابل برگشت است.
• انعقاد درون‌رگی منتشر
• خونریزی گوارشی
• خونریزی ریوی: یک نوع خاص از درگیری ریه (سندرم خونریزی شدید ریوی) یکی از علل اصلی مرگ و میر در بیماران مبتلا به بیماری ویل در کشورهای در حال توسعه است.
• رابدومیولیز
• مشکلات چشمی: به عنوان مثال، یووئیت مزمن یا عودکننده، iridocyclitis، کوریورتینیت.
• سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان
• فشار خون بالا: فروپاشی عروقی ممکن است به طور ناگهانی ایجاد شود و در غیاب مراقبت‌های حمایتی تهاجمی کشنده باشد.
• آسیب عروق مغزی، خونریزی زیر عنکبوتیه، آرتریت مغزی.
• بیماری کاوازاکی
• اریتم گرهی
• میوکاردیت
• پریکاردیت
• آرتریت کرونر و آئورتیت
• نارسایی احتقانی قلب: نادر است اما تغییرات غیر اختصاصی ECG شایع است.
• سقط خوبخودی در زنان باردار

پیش‌آگهی

• اکثریت قریب به اتفاق عفونت‌های لپتوسپیرال خود محدود شونده هستند. با این حال، بیماری ویل میزان مرگ و میر تا 22% در کشورهای در حال توسعه و حدود 5% در انگلستان دارد. علل مهم مرگ عبارتند از آسیب حاد کلیه، نارسایی قلبی ریوی و خونریزی وسیع. هرسال یک تا سه نفر در انگلستان و ولز بر اثر لپتوسپیروز جان خود را از دست می‌دهند.
• لپتوسپیروز معمولاً خود محدود شونده است. اکثر موارد طی دو تا شش هفته به طور کامل بهبود می‌یابند، اما برخی موارد ممکن است تا 3 ماه طول بکشد.
• اختلال عملکرد کبد و کلیه معمولاً برگشت‌پذیر است و در طی یک دوره 1-2 ماهه برطرف می‌شود.
• مرگ اغلب در اثر خونریزی گوارشی و ریوی، آسیب حاد کلیه و سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان ایجاد می‌شود.
• عوامل مرتبط با پبش آگهی ضعیف عبارتند از تغییر وضعیت ذهنی، الیگوری، آسیب حاد کلیه، درگیری تنفسی، افت فشار خون و آریتمی.
• سندرم خونریزی شدید ریوی ناشی از خونریزی وسیع آلوئولی میزان مرگ و میر بیش از 50% دارد.
• عفونت در زنان باردار ممکن است شدید باشد که منجر به عوارض و مرگ و میر شدید جنینی و مادری شود.
• مرگ و میر با افزایش سن افزایش می‌یابد.
• پس از عفونت، ایمنی در برابر سویه عفونی ایجاد می‌شود اما این ممکن است به طور کامل در برابر عفونت با سویه‌های نامرتبط محافظت نکند.

پیشگیری از لپتوسپیروز

• اقدامات بهداشت عمومی برای پیشگیری و کاهش لپتوسپیروز شامل شناسایی منابع آب آلوده، کنترل جوندگان، ممنوعیت شنا در آب‌هایی که خطر عفونت در آنها بالا است و افزایش آگاهی در مورد خطر برای افرادی مع در فعالیت های آبی تفریحی فعالیت میکنند، می‌شود. کاهش جمعیت جوندگان خطر را کاهش می‌دهد- به عنوان مثال، با پاک کردن زباله و جلوگیری از دسترسی جوندگان به ساختمان‌ها.
• هیچ واکسن انسانی موثری در برابر لپتوسپیروز وجود ندارد.
• مصرف داکسی سایکلین با دوز 200 میلی‌گرم در هفته برای افرادی که ممکن است برای دوره‌های کوتاه در معرض خطر بالا باشند مانند خطرات شغلی، فعالیت‌های ورزش‌های آبی پرخطر در مناطب بومی یا زندگی یا کار در مناطق پس از بلایای طبیعی، ممکن است موثر باشد.
• واکسن حیوانی موجود است و ایمنی سازی و درمان حیوانات آلوده ارزشمند است.
• خطر عفونت را می‌توان با شنا نکردن یا راه رفتن در آبی که ممکن است با ادرار حیوانات آلوده شده باشد، کاهش داد.
• در ورت تماس با آب‌های سطحی و شیرین مانند کانال‌ها، برکه‌ها یا رودخانه‌ها یا با موش‌ها، به فرد توصیه کنید:
• در صورت شنا، بلع آب را به حداقل برسانید.
• بریدگی‌ها، خراش‌ها یا زخم‌ها را با یک پانسمان ضد آب بپوشانید و هرگونه بریدگی یا ساییدگی ایجاد شده در حین فعالیت آب را به طور کامل تمیز کنید.
• لباس، دستکش یا کفش محافظ مناسب بپوشید.
• بعد از ورزش‌های آبی فوراً خود را بشویید یا دوش بگیرید.
• از غلتیدن در آب راکد یا با حرکت کند خودداری کنید.
• هنگام لمس موش از دستکش ضخیم استفاده کنید.
• پس از هر گونه تماس با آب طبیعی یا پس لمس هر حیوانی و دوباره قبل از غذا، دست‌ها را بشویید.

حضوری: با مراجعه به آزمایشگاه پاتوبیولوژی اوستا از خدمات مشاوره ژنتیک بهره‌مند شوید.

مطالب مشابه:

بررسی ATLL به روش فلوسیتومتری و افتراق آن از سندرم سزاری

میتوکندری و سلامت

انگل

عفونت روده‌ چیست؟ علت، علائم و راه‌های درمان موثر